二、本轮医改定位的背景

　　第二个跟大家交流的问题是这一轮医改定位的背景。这次医改为什么会选择上面所分析的定位？说到底是因为它是贯彻落实科学发展观。正确学习和理解科学发展观，才能正确认识和理解这样的定位。科学发展观的理论和现实背景也正是这次医改所面临的大背景。

　　科学发展观的确立，是对发展目标的回归。科学发展观的核心是以人为本，不是以经济为本，更不是以资本为本。我们一切发展的最终目标是让人民得到幸福，因此我们接下来的改革应该促进经济社会全面协调可持续发展。

　　科学发展观的确立，是对认识手段的回归。调整和改建发展必然要求进一步解放思想。我们正在进行第三次思想解放。在这一次思想解放的讨论中，我们首先应该对我们的发展阶段和环境有重新的认识。30年以后的今天，中国所面临的国情、世情已经完全不一样，我们的发展阶段已经完全不一样。我们已经从解决温饱问题，到迈向小康的发展阶段。老百姓也从解决生存问题，到了有更高层次需求得阶段，而这个层次的需求是社会发展方面的，包括教育、医疗、养老保障等。其次，我们应该对30年改革开放做认真的总结，吸取其中的经验，也要能够避免其中的教训。另外，我们应该深化对市场经济和政府责任的认识，尤其是最近正在发生的由美国引起的全球金融风暴，可能让我们对市场的功能和政府的职责会有很多重新的思考。

　　科学发展观的确立，是“实事求是”优良传统的延续。实事求是，是我国革命、建设和改革的重要法宝。“实事”就是我们所面临的环境和阶段，“求”的关键是解放思想，“是”就是适合中国发展的制度、道路。实事求是就是根据我们所面临的环境和阶段，用解放思想的办法，找到适合中国发展的制度、道路，解决我们要解决的问题。什么是适合中国的道路？发展的目的就是为了人民的幸福和健康，发展的手段其实是政府和市场都要发挥作用，问题的关键是如何能够掌握它们之间最佳的平衡点。

　　当前，正是“实事”变革的时点，我们正面临着理论、国情和时局三重变革。首先，我们面临着发展理论的变革。美国经济学家Irma Adelman进行了很好的总结。发展是所有国家追求的目标，最基本的命题就是发展的两个最大的推动力——政府和市场的互动。从第二次世界大战以来，每个国家都在寻求自己最佳的发展路径，但各个国家的发展模式实际上跌宕起伏，由于知识、意识形态、国际环境、国内环境等的变化，基于各个国家实践的发展经济学理论，也经历了演变和革新。经济学家比较有雄心壮志，总是要用比较抽象的、简单的变量，把非常复杂的经济问题刻划出来，因为经济学家有一个信条，就是“保持简单，否则就是笨蛋”。但是发展不仅仅是一个简单的经济增长问题，它是跟一个国家的制度安排、社会环境、文化历史、所处阶段紧密联系在一起的。这样近乎僵化的信条，造成了发展理论的三个误区：

　　第一个误区是认为不发达只有一个单一的原因，也就是说在所有影响发展的变量里面，导致不发达的只是某个特定的变量，只要把这个变量改变了，其他所有问题都会迎刃而解，就能自动导致发展。实事上经济学理论对这个特定变量的认识也在各国探索发展的过程中不断演变。从二战以后到上世纪七十年代，缺乏资本被认为是不发达的根本原因；从五十年代开始到六十年代，发现发展中国家企业家精神的缺失导致发展受到制约；到了七十年代和八十年代又发现，发现不正确的相对价格没有反映出相对的经济稀缺程度，尤其是政府发起的“赶超”发展导致价格扭曲；作为这个观点的延伸，从八十年代开始认为国际贸易才是发展源泉，要发挥比较优势扩大国际贸易；与此同时，越来越多的研究认为政府本身是阻碍发展的原因，这一时期是世界经济普遍放慢的时期之一，新自由主义也在同时代达到顶峰；八十年代末开始，更多观点认为增加人力资本的投入才能促进经济的增长；但是由于东亚经济的奇迹以及OECD国家对新自由主义的反对，很对研究认为无效的政府才阻碍发展，好的政府就可以促进发展。

　　从这个理论认识演变的过程中，新自由主义的兴起和逐渐遇到危机是其中影响最深的一个思潮变革。从亚当?斯密开始，都认为市场这只无形之手就能解决问题，政府只要做“守夜人”就行了。但是上世纪30年代的经济大萧条，让人们看到无形的手解决不了这个问题，以政府干预为特征的凯恩斯主义兴起，包括美国在内的西方各国普遍实行政府对经济的干预来稳定经济，例如罗斯福“新政”。政府干预多了以后，确确实实带来了所谓的“政府失灵”，再加上前苏联等国家的社会主义实践也遇到了不少挫折，使得以哈耶克、弗里德曼为代表的新自由主义思想盛行，成为撒切尔政府和里根政府经济政策的哲学基础，表现为私有化和减少甚至取消国家对经济的监管。比如在上世纪70、80年代，撒起尔政府把英国铁路都私有化了，但是私有化之后发现政府补贴比原来还要高，效率还不如原来高，当时英国的铁路出了很多问题，车祸频发。所以最后英国把铁路又重新国有化了。这次以美国次贷危机为发端的全球金融危机也是受新自由主义影响的结果。因为减少甚至在很大程度上取消对金融部门的政府规制，让没有任何有效规制的资本得到充分的自由，在很短时期里创造了世界经济的“奇迹”。但是好景不长，没过多少时间，终究演变成为今天的全球范围的金融危机，美国等政府正试图通过大规模的金融国有化来化解这次危机。

　　所以，成也萧何败也萧何，新自由主义的兴起对经济的发展起着推动性的作用，但也导致了今天的金融危机。从中可以看到，对于经济的发展，在一段时期市场起主导作用，但放松监管以后，到了一定的程度，就也走到极端。当市场走到极端的时候，就需要政府的干预。政府干预过多之后，又需要放松政府的监管来使得经济更有活力。

　　这次金融危机对中国来说是一个重大的挑战，但也是一次绝佳的机遇，为什么？它让我们认识到我国正在走向一个新的发展起点，让我们从更长远的历史视角，来思考未来应该怎么走。在当前世界格局风云变幻的情况下，与哈耶克同时代的学者波兰尼所提出的大转型理论值得引起我们重视。这个观点认为完全自我调节的市场力量是十分野蛮的力量，会对社会与自然环境造成危害，尤其是造成两极分化，激化社会矛盾。但是一个社会的发展总是在两种力量之间进行平衡。市场力量发展到一定阶段，就必然有政府等保护性力量的介入，提供公共服务、社会保险等公益事业，来促进社会的公平正义，解决过度的市场力量造成的社会分化和矛盾。这是一个人心所向、规律性的趋势。

　　发展理论的第二个误区是认为用单一的指标就足以评价发展的绩效。我们过去用GDP来衡量一个国家的经济发展。诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚?森指出，GDP的增长只表明了一个国家要改善大多数国民的福利所具有的潜力，而没有说明社会实现这种潜力的程度。典型的例子是美国，美国是最富有的国家之一，但是缺少好的制度和安排，美国目前超过20%的人口没有医疗保险，没有得到很好的医疗保障。

　　发展理论的第三个误区是认为发展是一个线性的过程。越来越的的研究表明，各国的发展道路不是独一无二的，各国要因地制宜探索自己的道路，而且初始条件影响到后来的发展，因此必须充分考虑现有的国情，另外，国家的发展轨迹也是可变的，需要动态调整。发展理论的这些演进，为科学发展观提供了深刻的经济学理论基础。

　　其次，我们面临着国情的变革。改革开放30年来，我国取得了举世瞩目的成就，但是我国也存在不少问题。有学者指出从1978年到2003年，我国的发展模式有两个明显的不足，一是单一追求GDP增长，GDP增长速度是干部评价体系的最主要业绩考核指标；二是社会的不平等程度在加大，社会矛盾在加剧。王绍光教授通过分析我国卫生总费用支出结构的变化验证了我国正处于波拉尼所指的“大转折”时期。从上世纪八十年代开始，我国以经济发展为中心的，市场力量得到了长足的发展。在医疗领域，卫生总费用中的政府支出政府预算支出和社会支出开始是双重下降，在很短的时间内使医疗负担由老百姓自己承担。这就是为什么老百姓抱怨越来越大。2003年以后，医疗卫生等民生发展问题得到了政府越来越多的重视，大家可以看到，社会支出和政府预算的支出都在增加，个人支出的比重在下降，也就是说政府等保护性力量在不断发展，促进社会的平衡发展。

　　另外，我们还面临国际时局的变革。可以说，今年世界各国政府都面临着重大的考验。频发的生产安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引发的食品安全危机都是对我国的严峻考验；从美国次贷危机不断延伸的全球金融危机对各国政府，尤其是西方发达国家的政府提出了前所未有的挑战。这些给我们的启示和思考是什么？任何机制本身都存在缺陷，都可能出问题，政府体制存在“政府失灵”，市场体制存在“市场失灵”。当出现问题、导致危机时，社会和老百姓都需要找一个负责方，出面解决危机，为危机负责。原则上说，应该政府的责任找政府，市场的责任找市场。但是，市场是“看不见的手”，市场的危机是无数个市场主体共同行动的结果，没有具体的人为之负责，企业等法人，是可以破产的，只承担有限的责任。而一个国家是要持续下去的，必须承担无限责任。市场出了问题，老百姓还是要来找政府的，因为他们找不到“看不见的手”。也就是说我们不得不面临这样的状态：有限的政府，无限的责任。无论问题是由政府失责造成还是市场失灵造成，甚至由自然灾害等客观原因造成；无论在公共领域，还是在经济领域，最终政府都要负最终责任。理所当然，政府只能为市场机制带来的问题兜底。这次三鹿奶粉事件导致的食品安全危机，应该说主要是企业的问题，但是如果找市场负责，那么面对无数的奶农、无数的奶站，很难找到他们负责，顶多就是个别企业破产，实际上还是政府来承担这个责任，免费收治所有患儿，从而避免社会不稳定。金融、房地产等这些都是市场化程度最高的领域，美国是市场化程度最高的国家，也逃脱不了这一规律。为化解这次金融危机，美国政府如此大规模的介入，实施国有化，也就是政府最终买单，为什么呢？我想这都是考虑政府的责任，重新认识政府的责任。

　　在这一轮医改机制设计中，我们应该提早认识到这个问题。医疗和金融、房地产具有不同性质，它有更多的公益性、福利性，所以应该充分认识到政府的责任，政府该管的，那就管到底、管住，而不该管的，是可以交给市场，但是在交给市场的同时，不能放松监管的责任，因为最后的责任承担者还是政府。我们知道，在这次美国的金融风暴中，最后实际上是这些金融、房地产企业“绑架”的美国政府，美国政府面临两难的境界。如果让它们倒闭，经济就会垮掉；如果对它们实施救援，那就要用纳税人的钱去为资本所犯的错误买单。现在美国政府所采取的方法是直接干预，至少保证现在的稳定。但这个办法也会产生很大的问题。在美国政府决定对这些金融和房地产公司实施国有化的时候，美国三大汽车公司已经向政府提出，要求政府介入，它们也要求政府买单。美国两大航空公司也开始要求政府买单。近年来，美国的汽车制造业和航空业一直面临亏损，一个重要原因是医疗保险费用太贵了，如果把医疗保险费用都算进去，它们都要破产，所以它们要求政府买单，否则就不能生产了。这就存在很大的道德风险问题，企业可以为所欲为，发展到了一定程度，就可以“绑架”国家和政府，反正到最后该拿的钱我早就拿了，损失就由政府替我兜底。

　　这次的金融危机除了让我们重新认识政府的责任，同时对医改也有一些直接的影响。在这次金融危机中，我们中国应该说有信心只受比较小的影响，但是经济也确实已经开始放缓，最后受多大影响，能否独善其身，还有待观察。对医改来说，有利的一面是，外国尤其美国经济放缓之后，我国的出口受阻，需要拉动内需来保证经济的增长，而医疗卫生等社会事业的建设是拉动内需的有效手段。一方面，政府直接增加了消费，另一方面，医疗等保障制度的建立可以稳定老百姓的预期，让他们不需要拼命存钱为未来看病，从而释放老百姓消费潜力，促进经济增长。因此，现在是推动医改的非常好的时机。不利的一面是，如果我国经济显著放缓，财政收入就会下降。而这一轮医改政府将承担更大责任，要加大政府投入，如果

　　财政收入收缩，政府的投入不能到位的话，就会影响到医改的顺利推进。

　　不仅中国医改面临这样一个时机，美国有经济学家也认为现在是医改的最好时机。美国目前正在进行如火如荼的总统选举。美国《新闻周刊》请几位诺贝尔经济学奖得主给下任总统提一些建议。其中2001年诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利兹教授就认为美国经济有两大资源浪费，一个是大肆扩张的军费开支，另一个是医疗。美国目前的状态，已经影响到了美国整个社会的健康状况和总体经济的健康发展。刚刚得诺贝尔经济学奖的克鲁格曼教授也认为医疗改革不能等了，并希望下任总统能够拿出魄力来，迅速推进美国的医改。

　　通过以上对我们所面临的理论变革、国情变革、时局变革的分析，我们可以看到科学发展观具有深刻的理论和现实背景，这也是这次医改所处的大环境。在这样的大背景下，解放思想的关键之一就是要正确认识政府和市场的关系和互动。关于监管的理论认为，任何社会都必须对经济生活施加控制，以追求对整个社会有利的目标，可以分为四种策略，包括市场竞争、私人诉讼、公共强制监管和政府所有，它们各有利弊。从市场竞争到政府所有，管制带来的社会成本逐渐增加，但从政府所有到市场竞争，无序带来的社会成本逐渐增加。到底采用何种方式，需要在两种社会成本之间进行权衡。所以市场和政府都只是手段，不同的国家在不同的时候，面对不同的产品和社会目标，应该选择不同的、最适合自己的制度安排。我们现在医疗基本上是比较放任的，各级医院看什么病都可以，病人也可以很自由的选择就医，但是这样方式带来的无序的成本和浪费也是非常厉害的。

　　实际上，在历史的发展过程中，政府和市场也并不是非此即彼的，市场和政府的互动是一个演进的过程。从政府职能的历史演变看，原始社会是没有政府的；资本主义初期，政府的作用也非常少，只是充当“守夜人”；1930年代经济大萧条之后，政府干预增加，发挥更大作用；在社会主义国家的实践中，政府的作用发挥到了最大；而上世纪70、80年代开始，市场的力量占据了优势；但是东亚经济和中国的发展又让人们重新看待政府的作用。