五、改革的重点和难点

　　因此，这次医改的第一个重点和难点就是公立医院改革。一方面，公立医院改革是重中之重。为什么它是在试点呢？因为公立医院是最难的环节，公立医院改革也是整个医改关键的环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功，因为我们现在公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层次，而且医院改革和其他各项医药卫生改革都有密切关系，绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，要靠制度的建设，但是提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。否则保险方和医院方不断在博弈，有限的资源得不到最佳的利用，保障水平越高，资金浪费越多。对于基本药物制度的改革，研发、生产和供应要靠相关政策解决，但是最根本问题是，医院要有动力主动使用基本药物和控制药物费用，这要靠医院改革来实现。如果便宜的、廉价的、可靠的药生产出来，医院不用，这个制度也是形同虚设。而发展基层医疗和公共卫生，涉及现有医疗资源的重新布局，重新调整公立医院的职能，尤其是医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体，也是基层医疗的后盾。

　　另一方方面，公立医院的改革也是难中之难。如此重要的改革，为什么现在还要试点呢？就是因为医院改革的方向还没有非常明确，我们到底给公立医院的定位是什么？而这个不明确来源于这次医改方案其实没有确定我们中国医疗卫生制度的目标模式，我们只讲了需要哪些体系，比如公共卫生，医疗保障，医疗服务，药品供应等，而任何一个国家的医疗体系都有这些东西，这些体系如何组织起来，也就是医疗卫生制度的模式更为关键。而这一点在这次医改方案中是没有明确的，我们只是明确了短期内“双管齐下”，也就是同时抓医疗保险和医疗服务，但未来的医疗卫生制度的模式是什么，在医改方案里没有明确。没有明确当然有其难处，因为各个方面的争议太大，很难达到共识。

　　我们来看看全世界有哪些能够实现全民覆盖的医疗制度模式。一种是政府医疗保险模式，政府来举办保险，向医疗机构购买服务，加拿大、瑞典、挪威、台湾地区都是这样的模式。还有政府医疗服务模式，政府直接举办医院为公众提供医疗服务，但也并不是全免费的，而是老百姓支付起的服务，像英国、丹麦、希腊、香港都是这样的模式，我们曾经也是采用这样医疗服务模式。还有以市场化为主的模式，比如美国。但是美国没有能够实现全民医疗保障。

　　为什么像美国这么富裕的国家，还实现不了全民医疗保障？我们可以看一下医疗制度演变的过程。在现代社会之前，医疗都是个人得责任，个人自己支付费用。随着现代社会也就是工业化以后，人类活动日趋复杂，面对的不确定性越来越大，加上劳动与其他生产资料分离，以及传统家庭结构的解体使得个人没有能力单独抗拒风险。所以在近代的行会、工厂等组织中产生了互助性的保险组织，慢慢的就演变为商业保险的形式，由更多的人分担这个风险。但是医疗大病的发病率是非常低的，医疗也适用“二八定律”，即很少的人用大量的资源，大部分人仅仅是分担风险，因此有大部分人是不愿意买保险的，而保险公司不愿意卖保险给不健康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病风险很高的人，肯定要亏钱；如果它以利润为中心，就要把不健康的人排除在外，不卖保险给他们。这就是美国以市场为主导的医疗体系，虽然美国政府已经给穷人和老年人提供医疗保险，但到目前还有20%人没有商业医疗保险，而且政府也不提供保险给他们。德国1883年在全世界率先建立了社会保险制度，通过政府的力量，立法强制每个劳动者都要加入保险，基本解决了全民覆盖的问题，但这个模式中保险方和医疗服务提供方的目标还是不一致的。因为在按服务项目支付的前提下，医疗方要从保险方得到收入，它就有积极性多花多要，而保险方就想方设法控制医疗方，双方进行着博弈。实行全民保险的国家，其医疗费用都相对高于实行全民医疗的国家，原因就在于“医、患、保”之间的三角博弈。医疗跟别的领域不一样，它不是买方和卖方的直接买卖，中间还有保险支付这一环节，无论是医疗放还是患方都想使用更昂贵的诊疗项目，所以医患联手推高医疗的成本，保险公司必须想出各种招来控制医疗成本。但是在这个博弈的过程中，医疗服务的提供方起主导作用，所以在保险公司和医疗提供方博弈的时候，常常是道高一尺魔高一丈，医疗费用的控制并不是很好。美国在上世纪80年代实行按病种付费之后，一个普遍的现象是医生把病种升级，比如说普通肺炎可以升级到病毒性肺炎，病毒性肺炎可以升级到有并发症的肺炎，服务提供方总是有办法把它想要得到的那部分得回来。如何解决他们之间的利益不一致呢？美国在上世纪90年代，推行了把保险公司和医疗服务提供者合起来的改革，成立联合的管理保健集团，让双方的利益相一致。然后把一定范围人群的健康和医疗按人头付费包给管理保健集团，比如每人每年支付5000块钱，这一年这个人的医疗就归管理保健集团负责，如果多花了，就是管理保健集团的损失，如果能控制成本，省下来的就是利润。这就从机制上改变了提供者的激励机制，把医院从一个利润中心，改变成一个成本中心。实际上这个设置参照的是社会主义国家曾经的医疗体制。由商业保险公司和医院构成的新型医疗组织叫做管理保健集团，但如果国家把社会医疗保险的职能和医疗服务的职能合二为一的话，就成了公立医院的职能。

　　所以从医疗卫生制度的演变过程，我们可以看出医疗卫生的特殊性。国际趋势是越来越多的国家，选择国家直接举办医疗机构的方式，从而有效控制成本，为老百姓提供服务。我们这次医改中，大家在这方面的争议应该是最大的，这也使公立医院改革成为难点，没有能够明确改革的方向。

　　到底是政府提供服务，还是政府购买服务（购买服务就是保险形式）更合适呢？有的学者认为购买服务可能比提供服务更有效。但正如我们前面讲的，从“医、患、保”三角博弈看，购买服务的成本是很高的，购买需要建立一个契约，买方和卖方的契约，而医疗恰恰是契约失灵的领域。我们目前这么尖锐的医患矛盾，其根本就来源于这个契约失灵。在很多其他领域，商品和服务都能实行“三包”，但是哪个医院能“三包”？现在一些患者在商品经济里熏陶了以后，认为到医院花了钱，就要包治好，没治好就是医生的责任。这是商品经济异化社会观念的结果，患者对医生普遍不信任。

　　我们现在所说的“看病贵”，实际上指的是医疗费用贵，而不仅是医疗价格贵。理论上讲，医疗费用是医疗价格乘以医疗服务量，由“价”和“量”共同决定。首先，“价”由谁来决定？对于患者来说，生命是最宝贵的，尤其是患重大疾病的时候。经济学一般假设人们追求的目标是效率最大化，也就是利润最大化或者成本最小化，而去医院看病人们追求的目标往往是风险最小化，即如何挽救生命，让患者生命没有风险。对于一个患者或者其家人来说，什么都可以省，但这方面不能省，一定要尽最大的可能，看最好的医生，去最好的医院，用最好的药，做最好的治疗。所以在医疗市场上，竞争往往使得价格往上走，因为患者为了降低风险，愿意选择高价而不是低价。其次，“量”由谁来决定？对于医院的竞争，也许可以在表面上把价格降下来，比如在一些竞争的医疗市场上，挂号费免了，药品、检查的单价降了，但是医院完全有能力让你多做一个检查，多吃一些药，因为医疗服务的量更主要是由提供者来决定的，而不是消费者决定的。最后，医疗服务还涉及质量的问题。医疗是信息高度不对称的领域，即使购买服务，也还要有非常强的政府监管，政府还是要有非常大的投入。这点上，医疗和金融领域很像。美国的金融业到最后为什么会引发如此大的风暴，很大程度上是因为监管太难了。谁来监管这些华尔街的弄潮儿？他们都是博士，得培养多少博士甚至博士后才有可能监管得了他们，这是什么样的成本？医生是一个良心活，靠各种规章制度使劲管他，最后一定会扭曲，只有给医生天使的地位、天使的待遇，他们才能行使天使的职责。而从“购买服务”模式的一些实践看，虽然购买服务的理念满足了“市场化”的追求，但是在医疗领域最后往往演变成“政府买单的市场化”，简单地说就是市场放开，政府买单。其实完全市场运行，从患者口袋掏钱，老百姓能直接感受，会有一定的反馈机制；完全政府运行，是从政府口袋掏钱，便于控制成本；而政府买单的市场化，一只手从政府口袋掏钱，一只手从患者口袋掏钱，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的结果是有钱人得到了实惠，普通人在支付成本。在医疗领域我们要避免政府买单的市场化，医疗费用可以说是一个黑洞，如果采用政府买单的市场化，那多少钱也不够。美国的医疗提供了非常好的例子，政府给穷人和老年人买单，但是医疗服务是市场化的。这两个项目现在是美国政府最头痛的项目，每年费用的增长速度都非常快，政府根本承担不了。如果去美国的一些大医院里看看，会发现里面住了很多老年人、穷人，医生拼命给他们提供医疗服务，反正最后政府买单。这样的好处是可以促进医学科技的发展，坏处是成本失控。美国这么富裕的国家，都无法承担这么高的成本。而且无论从法律体系完善程度还是人的综合素质水平，我们国家和美国还有一定的差距，我们千万不能重蹈覆辙。而从我国自己的实践看，这些年在推广城镇职工的保险和新农合，我们看到的不仅仅是筹资水平的提高，费用的上升也是非常明显的。上海的筹资水平是最高的，职工医保筹资水平达到工资水平的14%，新农合的筹资水平达到450元，高于全国的50-100元，但是老百姓仍然感到看病很贵。“新农合”的推广使得农民就医有了一定的财务保障，但是也提高了农村的剖腹产比例和“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和盐水）的滥用。所以不仅要有医疗保障制度的建立，同时要有配套的医疗服务体系。

　　美国现在也从它的经验和教训里面认识到公立医院的重要性，美国很多大城市的政府是在加大建立公立医院医院的力度。美国穷人和老年人的医疗是政府买单，建立了公立医院以后，让他们到政府的医院看病。美国有20%的人是没有保险的，付不起就赖帐，最后还是要政府兜底，政府动员这些人到政府的医院看病，可以把成本控制起来。无论是相对市场化的美国还是其他国家，公立医院的地位都是不可替代的。德国、澳大利亚、泰国等都在进行医改，总的趋势都是政府加大对公立医院的投资，以此来改善老百姓享受医疗服务的福利。因为这是最直接的方式，能够把政府的投入变成老百姓的福利，是最可控的方式。这也是世界各国的一般经验，采取医疗服务体系的国家和地区，一般来说是成本相对低的。提供服务也是最主要的保障方式，目前世界上有100多个国家主要采取国家直接提供医疗服务的保障模式，一些曾经采取社会医疗保险模式的国家，例如巴西、泰国、埃及，后来也纷纷改为国家医疗服务的模式，效果良好。

　　今年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼在2006年的文章中，在分析美国医疗现状和问题，总结各国经验的基础上，推荐公立医疗机构为基础的全民医疗服务模式。这是真正解决医疗费用黑洞最有效的方式。只有医生和公立医院承担起人民健康的责任，医疗支出才能有效的转化为老百姓的福利。克鲁格曼还特别推崇美国退伍军人医疗体系，这一体系曾经和我们公立医院一样，有效率不高，监管不利等等问题。上世纪90年代以后，退伍军人医疗体系进行了重构改革，统一整合资源，直接提供服务，利用现代信息手段创新管理模式，成为国际上成功的案例，目前是全世界最有效的医院体系。英国这几年一直在借鉴美国退伍军人医疗体系的经验，尤其是信息化方面，取得了很大成效。医生给病人诊断，是一个信息处理过程，医院的管理也是一个信息处理过程。过去我们缺乏有效的手段，现在借助信息技术，可以创新有效率的管理机制，整合计划和市场两种手段和机制。美国已经创立了非常好的医院管理体系，但是非常可悲的就是美国很难在自己的国家推广，因为美国的医疗服务体系是分散的，很多医院都有教会背景，目标是不一致的，因为各个宗教的理念都不一样。要在一个信息平台上整合资源，需要有共同的目标、统一的理念，所以美国没有办法实现全国总体整合。英国是国家医疗服务体系，它在学美国经验的时候，推进的非常快。我国其实是有先天优势的，因为我们有统一完整的公立医疗体系，我们为什么不在这个基础上创新改革呢？我国未来走什么样的路，发展什么样的医疗卫生制度模式，这一长远目标还没有确定。这个目标没有确定，模式选择没有确定，这次医改中有很多很多重大的问题也就没办法确定，比如公立医院的规模、资源布局和职能如何确定；政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定；社会医疗保险的筹资水平、保障范围如何确定，只保大病还是大病、小病皆保；门诊和慢性病是否纳入统筹？医保机构和医院之间的支付和结算方式如何确定；医保和卫生的行政管理体制如何理顺。就目前的方案来看，它是一个近期改革框架的，重点是目前可做的，我觉得从可行性出发也是一个务实的现实选择。现在能做的是什么呢？既补贴供方也补贴需方，服务保障和财务保障双管齐下。在这样的背景下，现在进行公立医院改革的试点，长远来看，需要大家能够创造出更多更好的思路和模式。

　　但是，无论未来的模式是什么，公立医院改革的核心是管理，要不断提高服务的质量和工作的效率。一个关键是进行管理手段的创新，就是充分利用现代信息技术。这应该在全国范畴内的统筹设计和分步实施，如果我们能建立包括全国的人口健康信息的网络，那我们的医疗管理就会上一个台阶。另一个关键是管理制度的创新，就是建立有效的问责机制，包括政府官员、公立医院院长等在内的相关人员的责任和权利应该明确和配套。

　　第二个重点和难点是农村医疗发展。“三农”问题是长期困扰中国发展的问题。促进农村发展是建设和谐社会的迫切要求。如何让我们农民有基本的医疗卫生保障，不仅仅是社会稳定经济发展，而且为我们下一步的发展提供源源不断的健康的人力资本。十七届三中全会关于农村改革的决定中提出“大力推动城乡统筹发展 ”、“建立促进城乡经济社会发展一体化制度”。城乡二元结构导致我国农村医疗卫生发展严重滞后于城市，是全面发展的瓶颈，因此发展农村医疗是这次医改的又一重点。那如何发展农村医疗呢？和农村的发展类似，主要有两种思路，一种是城市化，农民迁出农村进入城市，就可以逐渐享受到城市的医疗服务。且不说农民进城后能否顺利获得城市的服务，即使我国城市化水平达到70%，我国可能还有4亿农民，超过美国的总人口，这些农民的医疗问题如何解决还是个问题，因此城市化无法解决中国的农村医疗问题。另一种是就地发展农村医疗。投保资金补贴、硬件设施建设等相对容易解决，能够让农民看得起病，一定程度上看得上病，但农村现在最缺少的是医疗人才，农村怎样吸引和留住人才，能够让农民看得好病？这是又一个难点。

　　第三个重点和难点是方案落实的综合配套。医改涉及面太广了，是一个系统社会工程，需要各个方面的配合。一个环节没有处理好，就可能影响其他方面，以往改革成效受限的关键原因之一就是落实中综合配套不足。因此这也是此次医改的一个重点。但是综合配套是非常难的，因为涉及到的利益方多，协调的难度非常大。这次医改的方案，本身体现了综合配套，是整体改革，但是都是原则性的，每一个提法都有专业的研究背景，同一个原则也可能有不同的解读，可能带有部门的利益，都可能以其认为对自己有利的方式解读。医改落实的关键是各项配套政策的综合协调，目前还没有看到具体的实施政策，这将会是非常大的挑战。这次医改方案的设计由16个部委共同参与完成，几乎研究了2年的时间。这一方面说明审慎，也一定程度上说明部门协调的难度。执行应该比设计涉及更多的协调问题，尤其是细节问题，医改能否顺利推进，就要看各部门如何来配套协调，特别是下一步国家要成立的医改领导小组能否克服部门利益给配套协调带来的问题。