用制度创新破除公立医院逐利机制

日前，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出了改革的总体目标。按照部署，今年要进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，这一试点要在全国范围内全面铺开。

城市公立医院综合改革试点起步于2010年，目前国内已有34个城市参与试点，今年将扩大到100个。指导意见明确，此项改革要求破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

破除公立医院的逐利机制，这是此次公布的指导意见的一大亮点。自20世纪90年代开始推行医改以后，在市场化的目标之下，城市公立医院被当作经营单位赋予了创收任务，形成了一种逐利机制。在“医疗市场化”趋势之下，公立医院普遍实行了“以药养医”的制度，医院可以将药品加成销售给患者，医生为了创收普遍采用小病大治的手法。但与此同时，为了控制医保基金的膨胀，政府又将大量贵重药品排除在医保范围之外。这种双重压力导致群众看不起病，医改在群众中的评价度一直比较低。

这种状况的出现，与公立医院属性模糊有直接关系。医疗作为群众的一种生活必需，国家负有兜底的保障责任，城市公立医院由国有资本投资经营，是国家承担这种兜底责任的践行通道。但当城市公立医院出现了逐利机制之后，一个必然出现的结果便是，国家在医疗领域对民众所应承担的责任被架空。因此，现阶段所推行的深化医药卫生体制改革，一个重要的举措便是破除公立医院的逐利机制，让公立医院恢复公益属性，真正成为群众的医疗保障。

但是，公立医院的逐利机制既已形成，要将其破除并不容易，必须辅之以可操作性的体制机制创新。指导意见明确提出，要建立高效的政府办医体制。在公立医院确立公益性以后，政府对公立医院负有财政投入的责任，这也是由政府在医疗上所承担的兜底责任所决定的。明确这一点很重要，实际上，医改推行以来，尽管政府对于公立医院也有投入，但由于没有明确“政府办医”的原则，导致公立医院出现逐利倾向，损害了民众利益。

政府办医，一方面是要求政府对公立医院负起投入责任，包括对公立医院所承担的公益医疗承担补偿，同时还要求政府对公立医院负起领导责任和监督责任，对公立医院建立起以公益性为导向的考核评价机制。指导意见要求，公立医院必须破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格等。通过这些具体的改革举措，政府在医疗上对民众的兜底责任得以明确，也能够使这次公立医院改革得以顺利推进。

公立医院改革的关键在于破除逐利机制。此次出台的指导意见抓住了目前我国医疗领域的这一要害，不回避矛盾，不推卸政府责任，并为此设计了一系列有针对性的体制机制创新制度。可以期待的是，只要具备了这种实事求是的精神，城市公立医院改革就可以不断完善，为民众建立起可靠的医疗保障。（周俊生）