新医改啃“硬骨头”更需政府“割肉”

国家卫计委主任李斌近日在公立医院改革工作发布会上表示，经过数年艰苦攻坚，我国新一轮医改已经取得重要的阶段性成果，当前要推进医改向纵深发展，其中的重点和难点，就是要啃下公立医院改革这块“硬骨头”。国务院医改办政策组和公立医院组负责人傅卫表示，目前公立医院改革的推进力度不断加大，全国1463个县（市）已启动改革，其中13个省份公立医院改革已经覆盖全部县（市）。

我国医疗资源分布格局中，公立医院特别是城市公立医院占有绝对主导地位。自2009年3月新医改方案颁布，公立医院改革就一直是医改的重点和难点——2010年国家联系试点城市公立医院改革启动，今年5月国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。可以说，自新医改启动之日起，我们就在啃公立医院改革的“硬骨头”，但为何几年下来，这块“骨头”仍然无比坚硬，以至于一些地方根本就啃不动？

公立医院改革的“骨头”之所以如此坚硬，就在于长期以来，公立医院形成了与公立地位和公益属性背道而驰的逐利机制，主要表现为政府对公立医院投入不足，医院通过药品加成、以药养医、开“大处方”、过度医疗等机制和手段，一味追逐经济收益和利润导向，几乎完全沦为唯利是图的“医疗公司”，由此加重了普通患者的“看病难”和“看病贵”。对此，国办下发《指导意见》看得很清楚，指出公立医院改革还存在一些突出矛盾和问题，第一个就是“公立医院逐利机制有待破除”，城市公立医院综合改革的基本目标，第一个就是“破除公立医院逐利机制”。

破除公立医院的逐利机制，啃下公立医院改革的“硬骨头”，改革的思路已经十分清晰，就是要取消药品加成，破除以药养医机制，降低药品耗材费用，规范药品使用和医疗行为，切断医院、医生与药品销售（及医疗器械消耗）收入的联系；同时加大公共财政对公立医院的投入，建立公立医院科学补偿机制，使公立医院从以追逐利润为第一要务的“医疗公司”，回归为以提供基本医疗服务为主要职能的公益性事业单位。只有破除逐利机制迈出实质性步伐，公立医院改革才算真正破题，新医改才有可能啃下久啃不动的“硬骨头”。

将上述改革思路做具体的分解，破除公立医院的逐利机制，主要分为两方面的工作。一方面要做好“减法”，把长期附着于公立医院身上的非公益性的逐利因素“减”下去。为此，政府须充分履行对公立医院的保障责任，确保对公立医院基础设施建设、日常运转和人员薪酬所需经费的足额拨付，消除公立医院解决“温饱”的压力和扩大“创收”的动力，使公立医院主要致力于提供公益性基本医疗服务，逐步退出个性医疗、特需医疗和高端医疗等非公益性医疗服务领域。另一方面要做好“加法”，即鼓励社会力量办医，由民办医疗机构承担公立医院退出的非公益性医疗服务，支持民办医院从事非营利性医疗服务，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。

通过上述一“减”一“加”，不但要保证公立医院资源的充足供应，不断做大公益性基本医疗服务的蛋糕，还要通过鼓励社会办医，从总体上做大医疗服务的蛋糕，推动民办医疗机构与公立医院展开竞争——主要是鼓励和支持民办医疗机构参与提供公益性医疗服务，在公益性医疗服务领域与公立医院比水平、拼服务，进而在医保市场与公立医院竞争医保收入。公共财政对公益性医疗服务的投入，相当一部分成为医保基金，相当于分配到居民的“医疗券”或“人头费”，某个居民选择在哪家医院看病，就是选择在哪家医院花“医疗券”或“人头费”，这家医院就获得了财政投入到居民身上的这笔医保经费。

当然，在我国医疗服务市场中，基本医疗服务和公共卫生服务终究占了大头，公共财政需要保证对公益性、非营利性医疗服务的投入，以此带动医疗服务市场的规模供应和持续发展。特别要注意的是，在事业单位分类改革中，公立医院被确定为从事公益服务的事业单位，这一性质决定了，公立医院的基础设施建设、日常运转和医务人员获得体面的薪酬待遇，都需要由公共财政予以充分保障；公立医院可以和民营医院展开竞争，但这种竞争主要是为了激发市场活力，提高医疗服务水平，而不是为了向市场要效益和从患者身上赚钱，重新形成以药养医、开“大处方”、过度医疗的逐利机制。

总之，啃下公立医院改革的“硬骨头”，做“减法”和做“加法”的两个环节，都需要政府加快转变职能，切断政府与公立医院以及整个医疗服务市场的利益关联。新医改啃“硬骨头”的过程，本质上更是政府自我“割肉”的过程——政府不但不能指望公立医院成为自己的“小金库”，不能指望从医疗服务市场获得直接的回报，反而要保障和扩大对公立医院和公益性医疗服务的投入。

新医改的重点和难点，公立医院改革的重点和难点，都在于政府敢不敢、能不能自我“割肉”。这将是对政府推进自身改革和职能转变的最大挑战。