26人染丙肝，仅仅因为少数人违规？

陕西商洛的透析患者发生感染，说到底还是诊疗制度不严密，操作规范不完善，为少数人的违规打开了方便之门。可见，少数人违规只是这起严重院感事故的表象，制度违规才是本质。

医疗安全再敲警钟——陕西商洛市镇安县医院血液透析室发生血透感染事件，截至2月24日，经会诊初步确认丙肝病毒感染者26名。事件发生后，陕西省卫计委派出专家指导组，经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程导致的一起院内感染事件。

少数人违规，这是一个看起来最容易让人接受的结论。正所谓林子大了什么鸟都有，哪个单位都可能有几个无视规则的人。从这个角度看，少数人违规，实在是一个难以规避的问题。如此，由少数人违规引发的不良后果，虽然不能原谅，但总还可以理解。

但是，这样的理由在医院安全管理中却是不能成立的。现在医院的运转方式，完全是一部分工明确的社会化大机器，非常依赖相互协作配合，一个环节的疏忽，就可能导致一个团队的失败。正所谓不怕强硬的对手，就怕糊涂的队友。在现代医院管理中，非常重视对环节的把控，以最大可能地避免，因为个人的失误或者违规导致整个医疗行动的失败。

具体到血液透析管理上，因为这是一个和血液密切接触的医疗过程，稍有不慎就可能导致经血液传播的传染病暴发，所以，始终是医院院内感染的重点监控部门。为了保证透析病人的安全，首先要从源头上保证透析材料和药物的质量达标。对于接受透析治疗的患者，必须监测其肝炎、梅毒、艾滋抗体等血液传染病的相关指标。对于携带传染病病毒的患者，在透析时必须床旁隔离，护士专职（接触传染病患者的护士，不再接触非传染病患者），在给不同患者连接或调整连接管道时，必须更换手套。总而言之，每一步都有严格的程序，不管是谁，都必须依照这些程序工作，如果不按照流程行事，工作将无法进行。

除了医院内部的管理，还有各地的血液透析质控中心，会定期从各个环节对医院进行检查，以保证透析环节的完善，这是我国透析患者常年安全透析的重要保障。事实上，多数公立医院也基本做到了透析患者零感染。

陕西商洛的透析患者发生感染事件后，到场的专家组立即对当事医院相关科室进行整改，严格透析室诊疗制度和操作规范，紧急调配增加透析设备，实行分区诊治。从这一系列的动作中不难看出，这家医院之所以发生少数人员违规，说到底还是诊疗制度不严密，操作规范不完善，为少数人的违规打开了方便之门。

可见，少数人违规只是这起严重院感事故的表象，制度违规才是本质。稍许令人欣慰的是，这次暴发的院感是丙肝病毒，如果是艾滋病毒，其结果将是灾难性的。责令相关科室进行整改，对违规个人进行处理，都是事故处理与善后的必然流程。除此之外，还须探究，是什么纵容了一家医院在没有完善的透析制度的情况下运转工作，这才是真正避免让少数人随意控制多数人医疗安全的重中之重。