调整医疗服务价格如何破解医改困局

国家发改委、卫计委等四部门日前公布《推进医疗服务价格改革的意见》（下称《意见》），医疗服务价格改革有了路线图和时间表。我国将按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，全面推进医疗服务价格改革。要遵循医院收入不降，公众总体负担不增，医保基金可承受的原则，力争到2020年基本理顺医疗服务比价关系，初步建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。

“医服价改”还需配套细则支撑

冯海宁

医疗服务价格改革，2009年起就出现在相关文件中，一些地方也已经启动了此项改革。但此前，这项改革无论是在文件中的表述，还是在一些地方的试点，似乎都呈现出“碎片化”。而此次发布的《意见》，无疑内容更系统更全面更完整，对于指导推进此项改革具有重要意义。

就《意见》本身来说，既符合医护人员期待，也基本符合公众期待。对前者而言，改革后可体现劳动价值，获得与自身价值相适应的劳动报酬。对后者来说，由于改革后可以调动医护人员积极性，患者可得到更好的医疗服务，而且《意见》也承诺“群众负担总体不增加”。由此来看，此项改革值得期待。

但从部分地方先行改革的情况来看，单靠一纸《意见》还不够，还需要相关配套细则来支撑。比如去年山东省启动医疗服务价格改革后，据该省媒体报道，只闻涨声不见降声，专家诊疗费等大幅上涨，却不见CT等检查费用降价。也就是说，改革实践与该省改革意见不符，没有做到有涨有降、涨降同步。

此次《意见》也提出“有升有降”，所谓“升”是指提高诊疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；所谓“降”，是指降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。但在今后实践中很有可能也出现“只涨不降”或者“涨多降少”等情况，因此，应该在《意见》的基础上出台配套细则。

细则要解决什么问题呢？其一，应该明确“先降后涨”的原则，避免改革增加患者负担；其二，该降的不降，或与财政补偿不到位有关，必须在细则中明确财政补偿比例或额度；其三，或是因为某些公立医院太贪婪，应该有专门的细则用于考核公立医院及其负责人，以鞭策公立医院积极落实改革要求。

还需要细则来明确如何保障个体利益不受损失。《意见》只提到“群众负担总体不增加”，这句话比较宽泛，即使多数患者负担不增加，但少数主要依靠医疗服务的患者改革后负担很可能是增加的，只有兼顾公众利益与个体利益的改革才是好改革。因此，细则需要有针对性地减轻那些依靠医疗服务的患者的负担。

《意见》提出，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，这是很有必要的，但“政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制”究竟如何来实现，却没有明确。利益相关方应该包括地方政府、公立医院、患者等，但患者在价格谈判中占多大比例、患者代表如何遴选等，恐怕需要专门的细则来规范。

显然，一份指导全国的《意见》不可能做到细节完美，恐怕还需要出台多个配套细则来落实《意见》精神，有的细则需要地方因地制宜来制定，但有的事项可能需要国家层面来统一，比如各级财政对公立医院的补偿，不仅关乎取消以药补医的成败，也关乎“医服价改”的成败，不妨由国家划出补偿“红线”。

另外，还有一些细则需要在改革过程中，根据改革实践不断暴露的问题，来制定和出台。总之，即便是新医改的一部分——医疗服务价格改革，也是一个较为复杂的系统工程，不但需要一纸《意见》进行“宏观指导”，也需要相关配套细则当“腿”，让《意见》真正落地，少打折扣。

价格改革并非跷跷板游戏

斯传

这一次医疗服务价格改革，主要是想解决两个问题：一是破除以药补医机制，将原来的三个补偿渠道变成两个，也就是让医院在医疗服务收入和财政补助收入之外，不再通过药品加成收入维持运营。二是使医疗服务价格的内部结构更加合理，提高偏低的诊疗、护理、手术等价格。说白了，这也是一场医院系统的供给侧结构性改革，把药品收入和检查收入降下去，把诊疗收入和服务收入提上来。

这给人的感觉好像是一个跷跷板游戏：医院不再收药品加成费了，少了40%的总收入，但是医保不额外出钱，财政也不额外补贴，而是“给政策”，让医院在诊疗费上涨价，药品减少的收入靠诊疗费补回来。对此，最常见的质疑是：患者并没少出一分钱啊，如果诊疗费涨得比医药费降的多，那还得多出钱呢，这不是一个文字游戏吗？除了政绩，不是啥也没变吗？

说实话，这样的想法很容易迷惑人，前些年我也曾这样想过，但这是不对的。可能我们传统的中医，主要收入就是卖药，所以觉得医院就是卖药的；其实，医院既不是卖药的，也不是“出租”医疗检查设备的，医院真正出售的是专业知识和专业技术。挂号费、手术费、护理费，这些才是医院的主业，但主业并不能换来主要收入，于是依赖以药养医，大处方、大检查等问题严重。

或许有人会说，医院应该靠什么赚钱，跟患者又有什么关系呢？反正都是掏钱，是拿来挂号还是拿来买药，不都一样的吗？不对。别忘了，价格永远是市场交易的核心，它的重要性就在于，能够影响人们的行为。首先，作为供给方，废除药品加成，提高诊疗费用，会引导医生的行为，使其不再通过开大处方、大检查来获取收入，医生不再是越黑心越挣钱，而是越有本事越挣钱，像小儿科医生流失等问题也会得到缓解。

再有，诊疗技术更值钱以后，人才的价值和服务的价值必然凸显，这会有助于医院内部的良性竞争。现在，医院之所以会有穷科室富科室，一个重要原因就是因为有的科室开的检查多卖的药多，而不是因为他们的技术含量高服务水平高，这对患者而言显然是不利的。

还有，作为需求方，患者的就医行为同样会改变。现在之所以很多人甭管啥毛病都往大医院跑，一个很重要的原因就在于大医院的专家号也不过那点钱，只为求个心安，药倒是可以不买或者去外面买。改革以后，就医价格层次更分明，小毛病去社区医院显然更划算，这也会引导人们的就医行为，从而改善大医院人满为患以及“大专家都在看常见病”的现状。

至于患者总的就医费用，需要考虑的一个因素是，之前很多大检查、大处方本身是不必要的，有的药物甚至完全可以小包装分开卖。如果以药养医机制真能破除，患者就医费用至少不会大幅提高。