取消药品加成效果应引入公众评价

【如果取消药品加成并不意味着总体治疗费用的降低，公众对取消药品加成也就不会有感觉，甚至可能在逆向解读中，对取消药品加成的改革方向产生怀疑。如果取消药品加成旨在减轻患者负担，为何效果并不显著？如果只是为了取消以药养医，这和患者又有什么关系？】

中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，明确提出所有公立医院取消药品加成。《意见》要求，要破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制。

从理论上讲，取消药品加成可以降低药价的15%，从而有效降低患者的治疗总花费，这是人们对取消药品加成的基本预期。可事实是否如此？以之前进行试点的深圳市为例：2014年7月，深圳公立医院取消药品加成两年，深圳市医管中心有关负责人坦言，取消药品加成，患者尤其是医保患者应该实实在在得到实惠的，但两年过去了，药品本身的价格也在上涨，涨幅也快赶上取消的15%加成，所以市民感觉总体医疗费用没变化甚至涨了。

如果取消药品加成并不意味着总体治疗费用的降低，那么公众对取消药品加成也就不会有感觉，甚至可能在逆向解读中，对取消药品加成的改革方向产生怀疑。如果取消药品加成旨在减轻患者负担，为何效果并不显著？如果只是为了取消以药养医，那么这和患者又有什么关系？为了避免患者对医疗改革失望，并切实减轻患者负担，就应该从患者的具体感受出发，评价取消药品加成的效果。这就要求弄清楚，取消药品加成之后，“看病贵”问题为何没有明显缓解，这是患者对取消药品加成缺乏认同的关键。

上述问题可以分解为三个方面。一个是，药品价格不同于一般商品，药品销售的渠道要复杂得多，在药品销售背后有一根冗长的利益链条——制药企业、各级销售代理商、医院等，至于各级到底有多少级，取决于利益链条有多长。与之对应，药品的价格通常有成本价、底价、出厂价、开票价、实际结算价、批发价、实际零售价、中标价、最高零售限价等。如果药品在进入医院之时，就已经价格高企，或者经过了一个不断加价、涨价的过程，如同一些网店在双十一所搞的“先提价再降价”，最终的优惠就不会明显，甚至根本就不存在。此时，即便取消了15%的药品加成，最终的价格还是难以降下来。

其次，医疗费用可能“按下葫芦浮起瓢”。对于患者来说，药品的花费只是治疗总费用的一个来源，另外的来源还包括就诊的费用，仪器检测的费用，手术的费用，住院的费用等。如果仅仅是药品价格有所降低，而其他的各项费用都在增加，则总体上患者的治疗费用并不会降低。在之前一些地方的试点中，伴随药品加成取消的，还有其他各项费用的上浮，当上浮的幅度超过取消药品加成带来的15%优惠时，患者的总体治疗费用其实还在增加。这是患者感受与取消药品加成期待不符的原因之一。

再次，过度医疗是医疗费用高的“毒瘤”。就算取消药品加成的目标顺利实现了，就算就诊等其他费用也趋于合理了，还有一个过度医疗的问题。如果存在过度医疗而且还比较普遍，患者需要付出的总体医疗费用也不会低。当患者与医生之间缺少足够信任，医生又有创收任务时，医生就会把患者当成创收的对象，习惯以过度医疗的方式进行自保和赢利。以往，遏制过度医疗主要取决于医生的医德，但即便相信多数医生的医德，最终要恢复患者的信心，还是需要依靠制度。只有以更严格更具体的制度，让实施过度医疗的医生付出代价，患者的治疗费用才能有效降低。

对于患者来说，之所以期待取消药品加成，根本的诉求还是在于减轻看病就医的成本。所以在评价取消药品加成效果时，应当关注到公众的内在期待，并从患者的实际感受出发，全面、客观地评价取消药品加成的效果——当初说好的目标实现了吗？