撼选举易，撼医改难

人常说，新官上任三把火。美国总统特朗普上台后曾“豪气冲天”，“新政”一个接一个。不过，特朗普砍出的“三板斧”犹如砍向空气，大有有力无处使的趋势。这不，特朗普最近又在医改问题上弄得灰头土脸——由于未能争取到多数票支持，美国国会众议院共和党领导层24日在众议院全体投票前的最后时刻，撤回了旨在废除并替代奥巴马医改方案的《美国医保法》草案。

这意味着，废除奥巴马医改方案将无限期停摆。这是继对全球难民和部分国家公民的入境禁令被司法封杀之后，特朗普“新政”遭遇的又一重挫。特朗普大有撼选举易、撼医改难的无奈。

医疗改革是美国的老大难，多年来一直是美国政坛的老话题。废除奥巴马医改方案是特朗普竞选时高调打的一张牌。特朗普就职美国总统后签发的首道行政命令，就是限制“奥巴马医改”实施。那么，特朗普为什么揪住“奥巴马医改”不放？

这就要从美国医疗保险体系说起。美国是世界上唯一的超级大国，按道理其医保体系应该全球领先，但与大家想象的不一样，在奥巴马上任前，美国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，有超过15%的人没有医保。而且，美国医疗花费居高不下，中产嫌“看病贵”、穷人看不起病成为美国社会问题。多年来，医改已从单纯技术问题发展成为政治问题，民主党与共和党两党之间，各种政客之间争论不休的大致涉及三个方面：公平、效率、负担。

民主党号称来自“草根”，代表中下层的声音，因而更关注公平这一问题。建立全民医保是民主党主流自由派一直大力提倡的目标。奥巴马上台后更是大力推动，2010年终于功成，成为奥巴马最为得意的头号政绩。奥巴马医改法案的核心是扩大医保和补助覆盖范围，让更多底层穷人参加医保，降低医疗费用，提高医疗服务质量。

共和党则注重效率问题，更愿意为相关利益集团代言。因此，当年国会表决奥巴马医改方案之时，只有两名共和党议员投了赞成票，其余都投了反对票。特朗普在竞选中承诺为美国民众提供低价医疗保险，提高医疗服务效率和质量，并为民众提供更多选择。入主白宫后不到10天，特朗普在白宫会见美国各大制药公司负责人，敦促他们降低药价，并承诺减少对制药行业的监管，加快新药审批流程，降低药企成本。

负担是另一个关键因素。虽然并未实现全民医保，但美国政府在医保上的投入巨大，让各级政府叫苦不迭。2015年，美国用于医疗方面的总支出达3.2万亿美元，占国内生产总值的17.8%，人均花费9990美元，远远高于其他发达国家。2016财年美国联邦政府用于医疗保险的开支超过1万亿美元，占联邦总开支的28%，且比例持续上升。一些州政府花在医疗补助上的费用已占到州财政支出的20%。与此同时，许多保险公司借“奥巴马医改”推出价格更高的医保方案，中上阶层要为保费上涨付出代价。2016年保费平均同比上涨7.5%，2017年预计平均同比上涨25%。特朗普要重起炉灶的一个理由就是节省开支，有机构预计共和党的方案可让联邦总开支节省约3370亿美元。

美国医保体系问题不少，其药品被高价垄断、医保竞争不充分等痼疾很难一下子消除，“奥巴马医改”从兼顾公平角度有进步，但并不能一揽子解决问题。不过，由于已施行多年，推倒重来注定是利益的重新调整。国会预算局的一份报告显示，部分推翻医改可能导致1800万人失去医保。问题是，想让既得好处者把吃到嘴里的肉吐出来，有很大政治风险。因此，共和党内部有许多议员反对再折腾。特朗普不得不黯然扼腕空叹息。

总之，从未在政府里干过的特朗普犹如“闯进瓷器店的公牛”，想当然地以为入主白宫就可以推倒重来，但结果发现所有的瓷器都是放在透明保险柜里，想打开摔碎不是想象的那么简单。医改如此，其他施政亦同理。