三明公立医院改革：取消药品加成，到底成不成

制图：蔡华伟

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十八届三中全会《决定》提出“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。”2012年2月，福建三明拉开公立医院综合改革大幕。两年过去，以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，三明医改之路走得如何？

以药养医似乎是医疗体制的顽疾，“取消药品加成”“药品零差价”等改革措施时时见诸报端，究竟效果如何？6月13日，城市公立医院综合改革试点座谈会在福建省三明市召开。早在2012年2月，三明针对全市县级以上的22家公立医院拉开综合改革大幕。两年过去，三明医改之路走得如何？

患者：支出减少

改革后，人均住院费用下降6.55%，医保基金扭转亏损局面

三明市沙县的王女士因肺炎住院，7天后，从沙县医院出院，接过医院账单，此次住院总共花费2783元。据沙县医院统计，医改前，同样病种的治疗费用大约是3570元。

治疗费用的降低，主要得益于药品价格的大幅下降。在医院价格表上，一种被广泛用于肺炎治疗的阿米卡星注射液，2011年价格为12.78元，如今价格为每支2.9元，降价幅度达到77%以上。

“医改首先要解决群众看病贵的问题。”三明市委常委、市医改协调小组组长詹积富表示，取消药品加成、实行药品零差率销售是三明破题的第一枪。

詹积富介绍，以往，医院可以在药品进价上加成15%左右进行销售。“在这种政策下，医院实际上成为药品流通的一环，医院进贵药、医生多开药难以避免。”2013年2月1日，三明全面取消药品、耗材加成，实行县级以上医院药品零差率销售，从根本上彻底消除医院靠药逐利的动机。

在实行药品零差率后，三明根据医院上报的需用药品品种的通用名确定药品采购目录，对1565个品种的药品实行限价采购。筛选30个病种，从2013年4月1日起进行医改的医院试行单病种付费，同时按不同等级医院制定不同的自费比例，不仅有效促进分级诊疗，又控制医疗费用不合理增长。

2013年，三明22家公立医院人均住院费用4692.32元，较改革前2011年的5020.99元下降328.67元，下降6.55%。

“解决看病贵问题，不仅减轻群众负担，也确保了医保基金的平稳运行。”詹积富说，得益于医疗费用的下降，三明城镇职工医保住院每人次平均费用从2011年的6552.61元降低到2013年的5083.76元，其中每人次平均统筹基金支付从2011年的4734.97元减少到2013年的3566.02元。“医保基金扭转了亏损的局面，从2010年亏损1.43亿元到2013年结余7500多万元。”

医生：收入增加

改革后，全市医务人员平均工资增幅为40%，年薪制斩断“以药补医”

病人的账算得细致，沙县医院骨科主任医生柯贤明同样有本账要算。作为医院工作量最大的医生之一，2013年他的年收入超过20万元，而在2011年他的年收入还不到9万元。

“自2012年起，我们在全市22家县级以上公立医院实行院长年薪制与医生年薪制，按照级别和岗位，实行不同等级年薪。”三明市财政局副局长、市医改领导小组成员张煊华介绍，院长年薪由政府财政支出，医生年薪则由所在医院支付。打破了原有的按照行政层级进行分配的机制。

年薪制改革，着力点就是体现医生的劳务技术价值。“门诊量、手术量等是医生劳动价值的最佳体现，在以往却被大大低估。”张煊华说，针对这种情况，三明对31项治疗项目、33个手术项目的收费进行调整，提高了医疗服务价格。调整后的门诊费，主治医师挂号费由3.3元调至15元；主任医师由8.3元调至25元。其中，挂号费由基金报销8元。

据统计，2013年三明参与医改医院的工资总额达70916.64万元，比2012年的工资总额49838.55万元增加21078.09万元，同比增加42.29%；全市医务人员平均工资为76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增加40.00%。

医院：收入结构良性回归

部分药商有意绕开三明市场，三明医改期待避免“孤岛效应”

患者看病费用低了，医生收入却涨了，这钱到底谁出的？“我们经过调研，医疗服务价格按取消药品加成的87%左右平移。”张煊华介绍，即医疗服务价格的提高额为取消药品加成降低额的87%。

以往，医生通过多开药获得更高收入，实际上抬高了药商的利润，是一种畸形的补偿方式。三明市第二医院2011年医药总收入25049万，其中，药品收入11845万，医务性收入5091万；2013年总收入27604万，药品收入7831万，医务收入8310万，首次超过药品收入。看上去，医院的收入在下降，但主要是药品收入大幅下降。医务性收入成为主要收入来源，而这才是医疗行业的正常价值规律。

据统计，2011年至2013年，三明22家医院药品收入占比下降11.17%，医务性收入则从2011年的39%提高到2013年的近62%。

“公立医疗机构硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。”詹积富说，“三个依靠”是三明医改的有力抓手。

三明医改成效明显，詹积富却并不轻松。“在全国医疗体制总体没有根本变化的背景下，三明医改作为市级层面上的改革容易形成孤军奋战的局面。”

事实上，这种担忧已有体现：一是面临部分药品无药可配的窘境。由于三明市挤压了药商尤其是药品流通环节的利益，导致药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配；二是面临医生尤其是骨干医生人才流失的困扰。有的地区对医生收受药品回扣的机制没有改革，医生仍可通过药品回扣获得比年薪制更高的收入，部分骨干医生可能外流；此外，信息化建设滞后也影响医改进展和工作效率，迫切需要加快医药卫生信息化建设，提升管理水平和工作效率。

“避免‘孤岛’效应，最重要的还是在更高层面加快全国公立医院改革步伐。”詹积富表示，“在全国大范围内加强药品采购和使用管理，使整个医疗机构的职业环境同步，医改就有可能在‘深水区’取得更大成效。”

作者：钟自炜

不花钱也能改革（子夜走笔）

三明医改令人惊讶—政府不增加投入，院长、医生的收入高了，患者看病费用少了，医保基金扭亏为盈。

表面上来看，这明显是一个不等式。没有投入，哪来的产出？很多专家发现了三明医改的秘密，即靠体制机制创新，改变医院、医生的激励机制，最终释放制度红利，政府、医院、医生、患者四方均得益。

换句话说，三明医改并不是不需要投入，而只是利用了“平移法”。取消药品加成减少的收入，通过提高医疗服务价格来实现，政府补贴水平维持不变。医院、院长、医生的收入来源由原来的药品加成收入，变成服务性收入。

三明医改的经验其他地区可以借鉴，但问题在于目前的政策散在卫生、药监、人社、财政、发改等部门中，三明医改负责人同时分管这些部门，才有了医药、医保、医疗政策的协同推进。此外，三明医改更多的是逼出来的改革，职工医保不堪重负，已经收不抵支，连累计结余都要用完了，才想办法进行改革。

可见，增强改革的协同性，增加改革的内在动力、外来推力，成为当前医改最迫切需要解决的问题。从前几天公布的2013年卫生统计公报来看，医保、新农合收不抵支问题，在很多地区开始出现。及早改革应对危机是明智的选择，改革的成本会更少，也能尽早让老百姓受益。