在国家新医改方案（以下简称国家方案）出台后，全国绝大多数省（市、自治区）政府的医改实施方案（以下简称地方方案）现已陆续出台。当地方方案都已出台后，如何更好、更快地落实国家方案中所提出的目标和要求，这不仅是各级地方政府工作的重点，同时也是全社会关注的热点。

落实国家方案可以有两种思路：一是按国家方案中提出的所有任务，“全线出击，全面投资，快速推进”。不过该思路需要政府有足够的财力支持。二是从国家方案中找出能够影响并能带动全局的关键问题，“以此为切入点，然后集中投资，以点带面，循序渐进”。该思路可以省钱、省力，且事半功倍。就我国目前各级政府的财力，大多数地方（尤其是经济欠发达地区）政府应当选择第二种思路。那么，哪些问题是能够影响并能带动全局，能作为各级地方政府落实好国家方案的切入点呢？笔者根据十多年来的医改理论研究和实践体会，认为各级政府应先在“3+1+N”上下功夫。

那么什么是“3+1+N”？

“3”即建立三种全民健康保障运行机制

群众看病贵、看病难的重要原因之一，就是卫生资源浪费严重，利用效率不高，因而必须首先在建立以下三种全民健康保障（即防病与治病保障，下同）运行机制上下功夫：

第一，通过谁“点菜”谁“埋单”缓解群众看病贵。

群众看病贵的重要原因是因医疗机构自己“点菜”让别人（即患者、政府和企业）“埋单”不合理医保和医疗运行机制，导致医疗机构普遍存在“七非”行为：非合理用药、非合理检查、非合理医药定价、非合理收费、非医保人群享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员待遇、通过造假非法骗保的行为，大大降低政府、企业的医保投资效率，加重了患者的看病负担。如果采用一种适当的方式让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，“七非”行为必将得到有效遏制，卫生资源和医保基金的利用效率将大幅度提高，政府、企业、患者的负担也将降低。

那么，如何才能让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”？那就是在全民医保的情况下，选择一种更合适的医保付费方式 + 相应的配套措施的医保管理方法。目前已有三种付费方式在积极探索：

第一种是按病种付费方式。该方式优点是能促使医疗机构重视医疗效果，避免过度服务，减轻患者看病负担。美中不足的是：1.病种覆盖范围有限；2.操作难度大，成本高；3.对医保费用的控制效果有限；4.可能会出现推诿病人现象。

第二种是总额预付方式。该方式最大的优点：操作简单，并能最有效的控制费用支出总额。但该方式的缺点：一是合理确定各定点医疗机构的控制费用总额指标难度很大；二是无法有效遏制医保基金的浪费和流失，会让参保人的医保水平和质量“缩水”；三是医疗机构会以种种理由推诿病人，会给大病尤其是危重病人带来风险。

第三种就是按人头付费。该付费方式与前两种方式比较，缺点是只能分步推进，只有在创造一定条件后，才能全面推广。而该方式优点：一是能最有效的遏制医疗机构中的“七非”行为；二是不会推诿病人；三是操作简单，管理成本很低；四是能覆盖所有病种。根据上述付费方式的分析比较，目前只有按人头付费更适合让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，所以新医改方案也就把按人头付费列为要求地方政府“积极探索”的付费方式之首。

根据笔者十多年来对按人头付费研究的体会，要用好按人头付费，必须要有科学、合理的操作方法与步骤。目前全国已有江西、安徽、四川、广东、江苏等省的一些城市和乡村已经运用了按人头付费，其中最长的已采用了11年。从总体看效果明显，不过大多数地方操作不规范，而且缺少相关配套措施，因而在很大程度上影响按人头付费优势的充分发挥。如果能规范操作，应用效果一定比现在更好。

第二，通过让更多的城乡基层医疗卫生机构与大医院成为“一家人”缓解群众看病难。

我国已有的高档医疗设备分布密度，不仅高于发展中国家，甚至高于一些发达国家，其平均使用率并不高；不用说是中小医院，就是省级医院也有不少仍处于“吃不饱”状态。所以群众看病难的主要原因是全国卫生资源分布不合理，而非卫生资源不足。在这种情况下，如果政府只是对医疗卫生机构作简单、重复的投资，必将进一步加剧我国卫生资源的闲置率，并不能达到解决群众看病难的目的。而解决看病难的有效方法是通过组建更多像大庆油田医院集团那样的紧密型医院集团，让更多的城乡基层卫生机构与大医院成为真正的“一家人”，让病人资源和卫生资源合理、有效的流动，从而盘活现在大量闲置的卫生资源。要允许医院集团的服务网点像电信、银行和保险业一样，由大中城市向农村延伸。医院集团不得独家垄断，必须有多家竞争。为降低卫生资源重组的难处，开始可通过托管方式过渡。

从媒体报道中得知，全国已有北京、上海、深圳、辽宁等省市通过不同方式已经和正在组建一些不同形式的医院集团，尽管这些地方的作法与规范要求还有一定距离，但这都是良好的开端。

第三，通过让医院集团将防病与治病融为一体进一步缓解群众看病贵、看病难。

群众看病贵、看病难的另一个重要原因与我国现有的预防保健工作体制和机制有关：一方面，专门从事防病工作的卫生机构，在一般情况下（除有重大传染病外），对防病工作效果并不十分关心，因为工作效果好坏与他们并无直接利害关系；另一方面，专门从事治病工作的医疗机构对做好防病工作更无积极性，因为防病工作做得越好，生病、治病的人就越少，那么医疗机构的收益也就越少。如果将防病（除对重大公共卫生事件防控工作外）与治病捆在一起，与医院集团实行按人头付费，医院集团为了获得更多的医保利润，就会举全集团之力，积极帮助集团内的卫生机构做好预防保健工作，从而让参保（合）人少生病、不生病。如果生病、看病的人少了，群众看病负担自然也就减轻了，看病排长队的人也会大大减少。

“1”即建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资

要让群众人人病有所医，仅建立三种全民健康保障运行机制远远不够，因为既使卫生资源利用效率再高，成本再低，还会有许许多多的普通群众，在患病后，尤其是患大病后依然看不起病、吃不起药，需要政府为群众参保和看病提供资金帮助。所以建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制，对维护医疗卫生的公益性和可及性至关重要。

所谓“合理”，一是筹资范围要合理。筹资不仅有企业和社会，更主要是各级政府。二是筹资力度要合理。力度过大政府和企业难以承受，过小保障水平太低。三是投资方式要合理。要以直接投向需方，间接投向供方为宜，要将有限的资金集中用于解决关键问题，切忌“撒胡椒面”式的投资方式。

所谓“稳定”，不要当群众对看病贵、看病难反应强烈时政府就加大投资力度，当群众不反映或反应不强烈时，政府便降低投资力度，无论群众是否有反应，政府都应用有一个相对稳定的投资标准，比如用于国民健康保障投资必须占当年财政总支出或国民生产总值一定比例。

所谓“可持续”，在确定一个合理的全民健康保障投资标准后，国家要用一定的形式固定下来，以便各届政府遵照执行，也便于群众监督。

“N”即建立多元化和多样化的全民健康保障办医体制

群众看病贵、看病难还有一个重要原因，那就是公立医院的效率低下。如果仅有前面的三种运行机制和投资保障机制，而不改变公立医院“大锅饭”机制，不改变现有公立医院垄断医疗市场的局面，前面的机制再好也很难充分发挥作用。所以必须利用国家方案中多元化和多样化办医政策，在全国各地建立更多的民营医疗机构。必须强调的：一是所建立的民营医疗机构并非是小医院或个人诊所，而是能对公立医院产生强大竞争压力的民营大医院和医院集团；二是这些民营大医院和医院集团，必须与公立医院一样真正享受平等的政策待遇。因为只有通过强大的竞争压力才能促使公立医院真正改革，真正提高工作效率。

综上所述，“3”、“1”、“N”都是解决群众看病贵、看病难的三个关键环节，三者缺一不可，只有“3+1+N”才能从根本上解决群众看病贵、看病难，所以笔者也将“3+1+N”称之为中国全民健康保障新方法。提出该方法的依据正是科技部国家软科学研究成果———“四一三”健康保险模式的理论与方法。

笔者之所以希望各级地方政府先在“3+1+N”上下功夫，理由是：

1.先在“3+1+N”上下功夫，不仅没有违背国家方案精神，相反正是要让国家方案的亮点得到充分体现。国家方案有不多亮点，而其中最突出的：一是明确了全民医保，这为全民健康提供了制度保障：二是明确了加大政府投入，这为全民健康提供了资金保障：三是鼓励地方政府积极探索以按人头付费为首的医保结算方式，这为全民健康提供了方法保障；四是鼓励多元化、多样化办医和整合卫生资源，这为全民健康提供了体制和机制保障；五是给予地方政府更多的探索空间，并实行逐步推开，这为新医改成功提供了安全保障。总之，这五大亮点已从制度、资金、方法、机制、体制等方面为全民健康保障打下了良好基础。从前面的介绍中可以看出，“3+1+N”正是这五大亮点的具体体现。这五大亮点正是国家方案的“纲”，其它措施则是国家方案的“目”，只有“纲”举才能“目”张。先在“3+1+N”上下功夫就是要以“纲”带“目”，这正是用创新思路来落实国家方案中所提出的各项任务。

2.先在“3+1+N”上下功夫，能帮助各级政府大大缓解，甚至完全化解所面临的医改难点。落实国家方案各级政府将面临着不少难点，其中最突出的是如何处理好十分棘手的五大矛盾：一是政府投资能力与医改多头投资需求的矛盾；二是建立基本药物制度必要性与复杂性的矛盾；三是公立医院改革紧迫性与艰巨性的矛盾；四是医疗市场鼓励竞争与防患风险的矛盾；五是方便医保患者异地就医与控制费用风险的矛盾。只要认真分析就可得知：如果先在“3+1+N”上下功夫，上述矛盾将能得到极大的缓解，有的甚至能完全化解。

“3+1+N”正是利用国家方案中的亮点，针对落实国家方案中的难点，所选择的中国新医改的切入点与着力点。（作者为中国体改研究会公共政策研究部高级研究员、友康四一三全民健康保障研究中心主任）