破除以药补医，下好医改一盘棋

【破除“以药补医”不仅是取消药品加成，而必须同步建立公立医院的补偿机制，完善药品的采购方式，改变医保支付方式】

“北京市医改放大招了！”日前，《北京市城市公立医院综合改革实施方案》公布，方案明确所有在京公立医院实施医药分开，到2017年底全面破除“以药补医”机制。

北京市集中了大量优质医疗资源，好医院、好医生、好技术扎堆。“全国人民上协和”“留着最后一口气、最后一笔钱到北京看病”，虽然夸张，却也折射普遍现象。北京市的医改举措，因此格外引人关注。

此次方案总结了北京友谊医院等5家医院的试点经验，用医疗、医保、医药“三医”联动，改革管理体制，治“以药补医”顽疾。在此基础上，推出防止“有病乱投医”的分级诊疗、完善医生薪酬体系。不仅回应了各方关切，也让人充满期待。

我国的“以药补医”，要从1954年开始算起。当时医疗机构实行收支两条线，财政对医疗机构进行补贴，同时允许医疗机构将药品价格的15%加成留用。上世纪80年代后期，政府投入占比越来越少，医院运行成本却越来越高。医院要“养活自己”，一个重要的收入渠道，就是药品加成收入以及医疗服务收入。而医疗服务即各种医疗活动的费用一直比较低廉，相应的是，药品、耗材的收入节节攀高。目前，这已占据医院收入的四成以上，成为医院的收入大头。

在很多发达国家，医院药品收入一般只占10%—20%，医疗服务收入反而占大头，医院“以医养医”，收支结构合理，医生因而能够也愿意专心治病。而在“以药补医”机制下，医院收入与药品收入直接挂钩，医院通过多开药、用贵药增加收入，不规范的诊疗行为难以避免。看病越来越贵，医患关系恶化，并形成灰色的药品购销利益链，影响了医药行业的发展。要打破“药品利益”，医院、医生、药商、患者、政府就可能“一损俱损”。历史与现实的原因、复杂而交错的利益，考验着改革的智慧、勇气和决心。

2012年，北京友谊医院、朝阳医院等5家公立医院试点医药分开改革，取消药品加成，同时设立医事服务费，由医保实时补偿。改革成效明显，截至去年10月门诊患者的次均医疗费减少54元，下降12.6%，次均药费减少83元，下降27.6%，住院患者例均医疗费减少1706元。15%的药品加成，整体“平移”为医事服务费。这样“暗账变明账”的利益计算，让制度设计更科学合理，给了自我革命以底气和勇气。

不过，这样的改革举措，仅仅是成功的第一步，仍有很多现实的问题待解。医药分开改革，让这些试点医院成为药费洼地，很多人尤其是外地患者，到别的医院看病，到试点医院抓药。另外，医疗服务价格、药品采购方式、支付方式改革等，还没有进一步开展，难以从根本上形成合理的收入结构，并最终倒逼出管理机制的转变。

从这个角度看，治疗“以药补医”的顽疾，不是单纯取消药品加成，必须同步建立公立医院的补偿机制，完善药品的采购方式，改变医保支付方式，才不致“按下葫芦浮起瓢”。如果没有“三医”联动及财政、人事、分配等配套措施的改革，就难免“换汤不换药”，让改革难以落地。而北京改革试点的经验也表明，唯有把各个环节、各方利益都纳入“改革一盘棋”，才有可能把这盘棋下活、下好。

如何总结经验，牵住医改“牛鼻子”，打好这场点、线、面结合的战役，解决这个“世界级难题”，实属不易。在刚刚结束的全国两会上，福建三明的医改广受代表委员好评。情况更加复杂的北京，能否成就“北京经验”，破除“以药补医”机制，实现患者、医务人员、政府“三满意”的效果，我们充满期待。